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Scienze M'P: Uso e abuso dei farmaci oppioidi

19.04.2008 - Filippo Maria Longo



foto di .flickr.com/photos/59073428@N00/188923324/

A scanso di equivoci, è opportuno chiarire che non esistono farmaci, di nessuna categoria, assolutamente privi di effetti indesiderati, così come la quasi totalità dei farmaci, se assunti in maniera adeguata, esercitano effetti terapeutici spesso insostituibili. Questo per dire che non bisogna etichettare come “droghe” farmaci assolutamente indispensabili per alcune patologie, né considerare tossicodipendenti i pazienti che ne hanno bisogno. Allo stesso modo, il tipo di sostanza non influisce sul concetto di abuso, di cui dirò in seguito.

Il trattamento del dolore è la principale, ma non l’unica, indicazione all’uso di farmaci oppioidi. La terapia del dolore richiede una attenta valutazione del farmaco da usare, della dose appropriata, delle migliori vie di somministrazione. Particolare attenzione deve essere posta su patologie concomitanti, terapie con altri farmaci con cui gli oppioidi possono interagire, valutazione della risposta al farmaco e successivi aggiustamenti della dose. Per questi ed altri motivi, è opportuno che la terapia del dolore sia affidata ad uno specialista del settore, e non lasciata in mano al medico generico o peggio ancora alla autosomministrazione da parte del paziente stesso. A differenza del dolore acuto ed intermittente, il dolore grave è continuo ed è generalmente attenuato dagli analgesici più potenti. Il dolore dei pazienti affetti da cancro o da altre malattie con prognosi infausta dovrebbe essere trattato adeguatamente; in questi casi, i problemi della abitudine e della dipendenza hanno scarsa importanza in confronto alla necessità di rendere la qualità di vita quanto migliore possibile. Principale rappresentante della categoria è la morfina, che mantiene a tutt’oggi un buon profilo d’azione come analgesico oppioide, ma sono anche disponibili farmaci più moderni come l’oxicodone o l’idrocodone, i quali consentono la somministrazione orale.
Oltre che nella terapia del dolore, gli oppioidi (in questo caso solo la morfina) possono essere utilizzati per altre patologie o situazioni mediche, tra cui edema polmonare acuto, infarto miocardico acuto, travaglio di parto, induzione di anestesia. È bene tenere presente che, anche se alle dosi base, gli effetti collaterali sono poco probabili, ma tuttavia possono presentarsi, per cui vanno prontamente riconosciuti e trattati con un antagonista ad azione rapida (naloxone).

Gli effetti tossici diretti degli analgesici oppioidi, che rappresentano un’estensione dei loro effetti farmacologici acuti, comprendono nausea, vomito, stipsi, ipotensione e depressione respiratoria (il più temibile e potenzialmente mortale se non trattato rapidamente). Vanno inoltre considerati i fenomeni di abitudine e dipendenza, e quelli da astinenza.

Per abuso di un farmaco si dovrebbe intendere qualsiasi uso per scopi non medici (uso voluttuario), quasi sempre per modificare lo stato di coscienza ma anche per migliorare certe prestazioni (potenza e resistenza muscolare). Invece è più corretto indicare l’assunzione per un’indicazione sbagliata, o a dosi e in tempi non corretti, con il termine di cattivo uso.
La dipendenza è un fenomeno biologico spesso associato all’abuso di sostanze, e si distingue una dipendenza psichica e una fisica. La prima si manifesta con un comportamento compulsivo con il quale il soggetto ricerca ed usa ripetutamente il farmaco per soddisfazione personale (di cui è un ottimo esempio il “banale” fumo di sigaretta). La privazione del farmaco per un breve periodo comporta un forte desiderio di assumerlo. La dipendenza fisica è presente quando l’astensione dall’uso produce effetti che sono opposti a quelli desiderati. Si ritiene che l’organismo si stabilizzi ad un nuovo livello di equilibrio durante l’assunzione e reagisca in modo opposto al turbamento di questo stato indotto (la sindrome da astinenza da alcol è l’esempio più noto).
Con il termine tolleranza si indica una riduzione della risposta al farmaco (abitudine) che comporta la necessità di un incremento delle dosi per ottenere lo stesso effetto.

Ogni società accetta come leciti alcuni farmaci e ne condanna altri come illeciti. Ad esempio, nel Nord America e in Europa, caffeina, nicotina e alcol sono leciti. Nel Medio oriente la cannabis può essere legale mentre non lo è l’alcol. Nelle Ande la cocaina è usata per sedare la fame e migliorare alcune prestazioni lavorative. Pertanto, il distinguere farmaci leciti da altri illeciti è una valutazione sociale e ben poco scientifica. Qualsiasi uso di farmaci capaci di portare alterazioni dello stato di coscienza è basato sull’interazione di tre elementi: chi ne fa uso, le condizioni in cui il farmaco è assunto, e il farmaco stesso. Perciò, la personalità del soggetto e le circostanze in cui si trova possono modificare le sensazioni provate. Tuttavia, è in genere possibile identificare un gruppo di effetti costantemente conseguenti alla somministrazione di ciascun farmaco, per tutti coloro che ne fanno uso o abuso.

I farmaci di cui più comunemente si fa abuso (tra gli oppioidi) sono l’eroina, la morfina e l’oxicodone. Sebbene negli ultimi anni il dilagare di patologie come l’infezione da epatite B o l’AIDS abbia ridotto l’assunzione endovenosa di queste sostanze, facendone preferire altre assumibili per bocca, ancora oggi il numero di individui oppioido-dipendenti è preoccupante. Si stima che nei soli USA sia intorno a 750.000 persone. La curiosità e le pressioni sociali sono i fattori più importanti nell’iniziazione all’uso di oppioidi. La somministrazione più comune è quella endovenosa, non solo perché più efficace, ma anche perché molto rapidamente si raggiunge nel cervello un’alta concentrazione di droga che produce il “rush” (sensazione simile all’orgasmo), seguito da euforia, senso di tranquillità e sonnolenza. Le comuni dosi di eroina (25 mg) producono effetti per 3-5 ore, per cui sono richieste più somministrazioni al giorno per prevenire i sintomi da astinenza. La difficoltà di reperimento e l’alto costo pongono il dipendente in uno stato di agitazione per procurarsi le sostanze, che si attenua solo al momento della somministrazione. Prima o poi, nella storia di chi abusa di tali sostanze, la possibilità di reperirle si riduce fino ad annullarsi, e si va incontro alla crisi d’astinenza. Questa inizia 8-10 ore dopo l’ultima dose, e per primi compaiono lacrimazione, sudorazione, rinorrea e sbadigli. Gli stadi successivi sono caratterizzati da sonno agitato, astenia, brividi, pelle d’oca, nausea, vomito, dolori muscolari, movimenti involontari, iperpnea (respirazione accelerata), febbre e ipertensione. La fase acuta dura circa 7-10 giorni, cui fa seguito una seconda fase di astinenza che può protrarsi per 26-30 settimane, caratterizzata da ipotensione, bradicardia, riduzione dell’attività respiratoria.
Oltre al rischio, sempre presente, di un sovradosaggio letale, l’abuso di stupefacenti oppioidi comporta l’insorgenza di altre patologie, come infezione da virus dell’epatite B (HBV), da HIV, infezioni batteriche causa di meningiti, encefaliti, endocarditi e osteomieliti (condizioni patologiche gravissime e spesso letali).

Gli interventi terapeutici sarebbero estremamente complessi e lunghi da trattare, basta dire che si distingue il trattamento dell’intossicazione acuta e della sindrome da astinenza da quello della dipendenza. Quest’ultima può giovarsi sia di trattamenti farmacologici che psicologici e socio-assistenziali.

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