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Scienze M'P: Ulcera gastrica

31.05.2008 - Filippo Maria Longo



Le ulcere peptiche (gastrica e intestinale) sono malattie di notevole rilevanza sociale. Si stima che circa il 2% della popolazione dei paesi occidentali sia affetto da ulcera attiva, mentre il 6-15% ha presentato nel corso della vita manifestazioni cliniche compatibili con questa condizione patologica. L’ulcera peptica è una lesione focale che interessa la mucosa dell’apparato digerente esposta all’azione delle secrezioni digestive. La localizzazione più frequente dell’ulcera è a livello gastrico e duodenale, ma in rari casi può comparire anche in altri organi, come l’esofago o l’intestino tenue. La secrezione gastrica di acido cloridrico ed enzimi digestivi (pepsina) svolge un ruolo fondamentale nella patogenesi dell’ulcera. La mucosa gastro-duodenale in condizioni normali è assai resistente all’azione delle secrezioni; l’insorgenza dell’ulcera è quindi considerata il risultato di uno squilibrio tra i fattori aggressivi per la mucosa e quelli protettivi.

La causa dell’ulcera gastrica non è nota, ma sono stati identificati numerosi eventi potenzialmente patogenetici. L’ipotesi più accreditata è quella di una riduzione della resistenza della barriera mucosa gastrica all’azione aggressiva delle secrezioni. La mucosa normale è protetta da muco che contiene glicoproteine e bicarbonato. Inoltre il rapido ricambio delle cellule della parete dello stomaco permette una veloce riparazione delle lesioni. I fattori implicati nell’insorgenza dell’ulcera in qualche modo riducono la funzione di questi meccanismi. Una condizione preesistente è la gastrite, perché la mucosa affetta da questo processo non produce la quantità di bicarbonato necessaria per la sua stessa protezione. Un altro fattore predisponente è il reflusso di succhi digestivi duodenali nello stomaco. Infine, l’infezione da parte del batterio H. pylori è associata a una maggiore incidenza di ulcera gastrica. Va ricordato comunque che una grossa quota delle ulcere presenti nella popolazione è da ascrivere all’effetto collaterale dei FANS, utilizzati spesso impropriamente o senza le dovute precauzioni. Altre sostanze che possono favorire la formazione dell’ulcera sono l’alcol, i cortisonici, il fumo di sigaretta.

Alcuni pazienti con ulcera gastrica non hanno alcun sintomo. Quando si manifesta, l’ulcera esordisce con un dolore alla cosiddetta “bocca dello stomaco” (epigastrio), che insorge tipicamente entro i primi trenta minuti dopo un pasto. Gli antiacidi forniscono un immediato sollievo al dolore. La comparsa di dolore improvviso e lancinante in epigastrio, seguito da sintomi e segni di quello che si definisce “addome acuto”, deve far sospettare la perforazione dell’ulcera. Il 40% dei soggetti con ulcera riferisce tra i sintomi il calo ponderale, indotto dall’anoressia a sua volta dovuta all’evitamento dei pasti, che scatenano il dolore. Si può avere anemia sideropenica, da sanguinamento cronico della lesione.
La conferma della presenza dell’ulcera, sebbene il sospetto clinico sia forte nella maggior parte dei casi, è possibile solo attraverso l’endoscopia o l’esame radiologico con pasto baritato. Tuttavia, la prima metodica è notevolmente superiore, sebbene più invasiva. L’endoscopia, oltre a visualizzare direttamente l’ulcera, permette di eseguire biopsie per la ricerca di H. pylori e per la sorveglianza della trasformazione maligna dell’ulcera. Permette inoltre di documentare la guarigione dell’ulcera dopo terapia. Le possibili complicanze sono la perforazione, l’emorragia digestiva e, in casi rari, la trasformazione in tumore maligno. A questo proposito, è bene demolire la convinzione che l’ulcera rappresenti un rischio di cancro. Sono rarissimi i casi in cui un’ulcera evolve in senso tumorale. Nella stragrande maggioranza dei casi di cancro ulcerato, la lesione è un cancro fin dall’esordio, e il suo aspetto viene confuso con quello di un’ulcera da operatori poco esperti e non scrupolosi nell’eseguire le opportune biopsie (eseguite sul fondo e non sui margini come è invece necessario).
La terapia medica dell’ulcera si pone tre obiettivi: 1) la risoluzione dei sintomi; 2) la guarigione della lesione ulcerosa; 3) la prevenzione delle complicanze. Nella maggior parte dei casi, l’ulcera guarisce completamente con l’uso di farmaci inibitori della secrezione acida dello stomaco (i più moderni sono gli inibitori della pompa protonica o PPI). Altrettanto importante è la terapia antibiotica eradicante dell’H. pylori (quando presente), che se eseguita opportunamente elimina il batterio nella totalità dei casi. Le indicazioni all’intervento chirurgico rimangono oggi: 1) l’ulcera refrattaria alla terapia medica; 2) la natura maligna dell’ulcera; 3) la scarsa adesione del paziente alla terapia medica. Sono inoltre di pertinenza chirurgica le complicanze gravi, come emorragia e perforazione.

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